Cognome e Nome del bambino Luogo di Nascita del bambino Data di nascita del bambino Email Indirizzo Telefono abitazione Cellulare madre Cellulare padre Telefono pronto reperimento ALLERGIE ALIMENTARI (il certificato medico del pediatra dovrà essere consegnato una volta confermata l'iscrizione) ALLERGIE ALIMENTARI (il certificato medico del pediatra dovrà essere consegnato una volta confermata l'iscrizione) DIETE PARTICOLARI (il certificato medico del pediatra dovrà essere consegnato una volta confermata l'iscrizione) ALTRE SEGNALAZIONI AUTORIZZAZIONI E DELEGHE Il/La sottoscritto/a autorizza il/la proprio/a figlio a partecipare alle eventuali uscite organizzate dal Centro Estivo gestito dalla Misericordia di Quinto. Il/La sottoscritto/a autorizza il/la proprio/a figlio ad uscire dal Centro Estivo gestito dalla Misericordia di Quinto: Da solo/a alle ore Accompagnato/a dal/dalla signor/a (Nome e ruolo) (Nome e ruolo) (Nome e ruolo) (Nome e ruolo) Il/La sottoscritto/a autorizza il personale del Centro Estivo gestito dalla Misericordia di Quinto a scattare fotografie e fare riprese video al/alla proprio/a figlio/a durante le attività educative del servizio, al fine esclusivo di documentare l’attività svolta. Scarica il modulo in pdf
